MEDICINA MUNCII
Nr………………./ ………………………….
Unitatea: ………………………………………………………………………………………………..
Adresa …………………………………………………………………………………………………
Nr. instiintare din partea unitatii : …………………………………………..
Angajata:
Numele si prenumele: ……………………………………………….. Data nasterii: ……………………..
Adresa: judetul: ………………………………….. localitatea: ………………………………………..Str…………………………………… nr…………………………. CNP:…………………………………………………………….…Postul de munca: …………………………………………………..
Analiza ergonomica a activitatii supuse evaluarii(se completeaza de angajator) :
locul de munca/ postul ocupat : ……………………………………………………………………
pozitia : sezand/ ortostatism/ mixta, altele : ……………………………………………………….
Miscari de: aplecare/ rasucire/ orsiune a corpului; alte:……………………………………………
Miscari repetitive : da/ nu
Substante chimice manipulate : …………………………………………………………………..
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agenti fizici : …………………………………………………………………………………………
agenti biologici : …………………………………………………………………………………..
alte riscuri : ………………………………………………………………………………………..
alergizante/ iritante ale pielii : …………………………………………………………………….
conditii de microclimat : ………………………………………………………………………….
iIluminat :………………………………………………………………………………………….
Descrierea activitatii : …………………………………………………………………………….
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Angajator Data
Agenti, procedee de lucru, conditii de lucru identificate drept pericole pentru sanatatea gravidei/ care a nascut recent/ care alapteaza, respectiv a fatului sau copilului nascut :
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Justificarea alegerii procedeelor sau agentilor care sunt indentificati ca periculosi pentru sanatatea angajatei si/sau fatului/ copilului :
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Durata, intensitatea, frecventa, natura expunerii la agenti a salariatei la locul de munca :
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Masurile de prevenire care trebuie aplicate pentru reducerea riscului la nivelul cel mai scazut posibil :
limitarea ridicarii si purtarii de greutati ;
asigurarea confortului termic ;
alocarea de pauze suplimentare in functie de nevoile individuale, pauze stabilite de catre insasi femeia gravida si/ sau care alapteaza in functie de rezistenta proprie ;
limitarea efortului mental astfel incat sa asigure confort femeii gravide si/sau care alapteaza ;
pauze in pozitie sezand ; da/ nu
pauze in pozitie ortostatica: da/ nu
exercitii fizice usoare in pauze; da/ nu
timpul de munca de ………. ore/ zi, fara efectuare de ore suplimentare;
expunerea la zgomot sub limita maxima admisa ;
angajata sa nu lucreze in schimb de noapte ;
efortul fizic in limitele tolerantei individuale;
femeia gravida si/sau care alapteaza sa nu fie expusa la noxe chimice daunatoare fatului si/sau femeii gravide si/ sau care alapteaza:
– alte masuri : ……………………………………………………………………………………………
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Recomandare cu privire la schimbarea locului de munca :
– schimbarea locului de munca : da nu
– locul de munca recomandat : …………………………………………………………………………
Se recomanda schimbarea locului de munca incepand din : ………………………………………………
Concluzia evaluarii : Salariata poate/ nu poate ramane la locul de munca
Locurile de munca la care poate fi repartizata ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se recomanda concediu de risc maternal : da / nu pe o perioada de :…………………………zile
Observatii ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se dispune efectuarea urmatoarelor examinari medicale suplimentare……………………………..
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Raportul de evaluare se inainteaza :
Medicului de medicina muncii din directia de sanatate publica teritoriala ;
Inspectoratului teritorial de munca
Comitetului de Securitate si Sanatate in Munca, Compartimentului de protectia muncii sau responsabilului cu protectia muncii desemnat de angajator.
Semnatura si parafa medicului,
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Data : ………………………………
